N Y I L A T K O Z A T

Figyelem! 
A gazdasági társaság minden egyes vezető tisztségviselője, tagja, Pmt. szerinti tulajdonosának külön-külön nyilatkozni köteles!

Alulírott, …………………………………………………………………………………elnevezésű gazdasági társaság vezető tisztségviselője – tagja – Pmt. szerinti tulajdonosa (a megfelelő jogállá aláhúzandó).

Neve:……………………………………………………………………....………………………………
Születési neve:………………………………………………………………………....…………………
Születési helye, ideje:……………………………………………………………………………………
Anyja neve: ………………………………………………………………………………………………
Állandó lakcíme: 

Közterület
jellege

Közterület
neve

………..………...……..helység…..…………...………..…………..…..….…………házszám

							Épület/lépcsőház/emelet/ajtó: ……..………………..………

büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy:
 
-	bejelentést megelőző 5 éven belül az ingatlanközvetítői ingatlanvagyon-értékelő és közvetítői névjegyzékből a 499/2017. (XII. 29.) Korm. rendelet 6. §. (1) bekezdés a, c, e pontjai alapján fennálló okok miatt természetes személyként nem töröltek és nem voltam olyan gazdálkodó szervezetnek vezető tisztviselője, tagja vagy Pmt. szerinti tulajdonosa, amely törlésre került.

      Kelt. …….…..…..……,  ……..….év……..……….hó.…...nap

						 …………………………………..
	                                                                                      aláírás